温州市中医病历书写竞赛实施细则

温州市中医病历书写竞赛实施细则

一、参赛规则：

1、参赛要求：要求各单位选派3名中医类别执业医师分别参加内、妇及骨伤科病历书写比赛。

2、参赛人员须携带本人身份证，准时报到，并请自带白大衣。

3、迟到10分钟者，视为自动放弃。

4、参赛选手按参赛编号进行比赛，病历签名使用编号，不能出现参赛选手的姓名及单位名称。

5、参赛选手在病区采集病史时，要服从该病区医务人员的安排，要尊重患者的各项权益，注意保护患者的隐私。

6、参赛选手不得携带任何书籍及材料，不得翻阅病区任何病历资料。

7、保持比赛场所安静，禁止交头接耳及讨论。如问题或提前交卷等，请举手示意工作人员。

8、未尽事宜，评审委员会成员将在赛前予以补充。

二、时间：2009年9月20日（星期天）

报到时间：上午7：20—7：40

比赛时间：上午8：00开始，150分钟（包括现场病史采集20分钟）

颁奖时间：下午4：30

三、地点：

比赛地点：温州市中医院门诊五楼及中西医结合医院门诊七楼（各单位视抽签再决定）

颁奖地点：景山宾馆8号楼（一楼）会见厅

四、比赛方式：

1、比赛采用闭卷及手写方式；

2、抽取在床病人床号，现场采集病史（20分钟），书写该病人入院记录及首次病程记录；

五、评分方法：

1、评分标准参照《2009年温州市中医病历书写竞赛评价细则》（见附页）

2、同一科别病历由同一组专家进行评分，每份病历均先由3位专家背靠背进行评分，审核后取其平均分。

六、评奖方法：

1、团体排名按各单位的参赛选手总成绩排位，取一等奖一名，二等奖二名，三等奖三名。

2、个人名次按不同科别分别取前六名。

2009年温州市中医病历书写竞赛评价细则

检查内容		分值	质量要求	评价标准
入院记录 50分	一般项目	6分	各项内容填写准确、齐全。	项缺或错写每项扣0.5分，节气扣1分。
	主诉	4分	1、描述患者就诊的主要症状或体征及持续时间 2、记录简明扼要、规范正确、重点突出，字数一般不超过20，原则上不能用诊断或检查结果代替。 3、反映疾病特征，并能导致第一诊断。若有几个主要症状，须按发生先后顺序排列。	a、不规范、不简明扼要扣2分 b、主诉超过20个字数扣1分 c、不正确、不能导致第一诊断不得分 d、主次症先后排序错误或无持续时间扣2分。
	现病史	12分	围绕本次疾病的发生、发展、演变及诊疗等方面的详细情况。要求按时间顺序书写，内容准确具体，语言符合医学用语要求。 1、起病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。（1分） 2、主要症状及其特点和发展变化情况（4分） 3、伴随症状：伴随症状特点及其与主症关系（2分） 4、有鉴别诊断意义的阳性及阴性资料等（1分） 5、发病后诊疗经过及结果（2分） 6、精神、饮食、睡眠、二便等一般情况（1分） 7、与本次疾病无关，但仍需治疗的其他疾病情况。可另起一段予以记录（1分）	a、缺项按分值扣分；内容不完整，按每项一半分值扣分 b、与主诉不相一致扣3分 c、记录内容欠准确、欠详细均扣2分 a、记录缺乏条理性、主次不分扣2分（也可按要求，作总体评价，分优、良、中、差、不合格等五档，并分别给12、9、7、5、3分）
	既往史	4分	记录患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般状况、疾病史（系统回顾）、传染病史、预防接种史、手术外伤中毒史、输血史、药食物过敏史等，另对长期应用或可能成瘾的药物，应注明药名和使用情况。	a、疾病史、传染病史（结核、肝炎、伤寒必须写到）、预防接种史、手术史、外伤、中毒史、输血史等遗漏一项扣0.5分，药品、食物过敏史缺项扣2分。 b、记录不正确每项扣0.5分
	个人史	2分	记录生活习惯、嗜好、情志、职业或工种及有否疫区接触史等，小儿尚要记录出生、生长情况。	a、记录不详扣1分 b、记录不正确不得分
	婚育史	2分	记录婚否、婚龄、有否子女、配偶健康情况，记录女性患者月经生育史	a、记录不详扣1分 b、记录不正确不得分
	家族史	2分	1、记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。 2、记录直系亲属的健康、疾病及死亡原因状况。	a、如系遗传疾病，病史询问少于两系三代家庭成员，扣1分 b、直系亲属中有死亡者，病因未描述扣1分
	体格检查	12分	1、不得遗漏中医有关内容（如神色形态、舌脉等） 2、不得遗漏重要体征 3、不得遗漏有鉴别意义的阴性体征 4、有关西医体检内容应按照西医项目及顺序规范（望触叩听顺序）等要求书写。 5、根据需要记录补充及专科检查，专科检查应全面、正确记录相关阳性体征和有鉴别意义的阴性体征 6、书写要求条理清楚、正确规范	a、无中医有关内容（如舌脉等）扣2分 b、遗漏重要体征、相关阴性体征每处扣1分 c、各部位基本检查项目缺项扣2分，各部位记录不全面或不详扣1分 d、缺乏条理性扣1分 e、专科检查应记录未记录扣4分，记录不正确扣2分，记录不全面扣1分，未记录有鉴别意义的阴性体征扣1分
	辅助检查	2分	记录入院前所有的与本次疾病有关的主要检查及其结果。要求写明检查日期，如系其他医疗机构所作检查，要写明该机构名称。不同检查结果分行书写。	a、记录不全或缺项每处扣1分 b、不同检查结果未分行书写扣1分
	入院诊断	4分	1、初步诊断包括中、西医诊断 2、诊断如为多项，应当主次分明。 3、病名及证名要求规范完整。 4、医师签名（要求签编号）并注明诊断时间。	a、中医病名或证名不正确均扣1分 b、西医诊断不正确扣2分 c、诊断不规范、完整扣上述一半分值 d、诊断主次不分扣2分 e、无医师签名（要求签编号）或无注明诊断时间。扣1分
书写基本要求		8分	1、病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水 2、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、病名等可以使用外文 3、病历书写应当文字工整、字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字，可用双线划掉，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹病历中所有的段或另起一行的首行均缩进2字；中药处方每行缩进6字，每行4味药整齐排列。	1、未使用蓝黑或碳素墨水书写的病历扣2分 2、术语或外文不规范每处扣1分，相同的错误不重扣 3、字迹潦草扣2—4分；刮、粘、涂等每处扣2分；错误双划线不扣分，但每页超过4处（包括4处）扣1分；。 4、病历书写格式不符要求每处扣0.5分，相同的错误不重扣。
首次病程记录 42分	病例特点	8分	1、在描述病例特点前应有起始开篇句 2、围绕四诊进行归纳，简明记录主诉、现病史、体检及辅助检查等内容。要求记录简明扼要、规范正确、重点突出、逻辑性强、主次分明、条理清楚、语言符合医学用语要求。	a、无起始开篇句扣1分 b、每一缺项扣2分，内容不完整扣1分 c、记录缺乏条理性、不简明扼要规范扣2—4分 d、记录内容欠准确、主次不分，缺乏逻辑性扣2—4分 e、不能导致第一诊断不得分
	中医辨病辨证依据及鉴别诊断	10分	1、与病例临床资料相一致 2、辨病辨证思路清晰、条理分明 3、依据充分、完整 4、要求与相似及有鉴别意义的病和证相鉴别 5、鉴别诊断依据充分	a、与病例临床资料不相一致不得分 b、辨病辨证思路不清晰、条理不分明酌情扣2—4分 c、辨病辨证依据不充分、不完整酌情扣4分 d、无鉴别诊断扣2分 e、鉴别诊断依据不充分或与不相似及无鉴别意义的病和证相鉴别扣1—2分（也可按要求，作总体评价，分优、良、中、差、不合格等五档，并分别给10、8、6、4、2分）
	西医诊断依据	4分	1、与病例临床资料相一致 2、依据充分、完整	a、与病例临床资料不相一致不得分 b、每缺一依据或依据不充分、不完整扣1分
	西医鉴别诊断	4分	1、要求与相似及有鉴别意义的病证相鉴别 2、鉴别诊断依据充分	a、鉴别诊断依据不充分酌情扣1—4分 b、与不相似及无鉴别意义的病证相鉴别扣2分
	入院诊断	6分	1、包括中、西医诊断 2、诊断如为多项，应当主次分明 3、病名及证名要求规范完整。	a、中医病名或证名不正确均扣2分 b、西医诊断不正确扣2分 c、诊断不规范、完整扣上述一半分值 d、诊断主次不分扣3分
	诊疗计划	10分	1、诊疗计划要有针对性、符合病情 2、诊疗计划应包括检查、治疗、调摄护理、饮食宜忌等 3、使用中药，要求写明药方名、具体方药、剂量、煎法及用法等	a、诊疗计划中检查、治疗、调摄护理、饮食宜忌等每缺一项扣2分，不完整扣1分 b、诊疗计划无针对性、不符合病情或错误此项不得分或酌情扣分 c、具体方药、剂量、煎法及用法缺项或不符要求每处扣1分，相同的错误不重扣。 e、无医师签名（要求签编号）扣1分

温州市卫生局中医处

温州市中医病历质控中心

2009年9月